SZ nr 43–50/2017z 14 czerwca 2017 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Hipochondrycy nie są nieśmiertelni
Ewa Biernacka
Każdy chyba lekarz miał do czynienia z pacjentem zgłaszającym objawy fizyczne, których obraz kliniczny przypominał chorobę somatyczną. Jednak mimo wysiłku włożonego w diagnostykę – nie udawało się dociec pochodzenia objawów i ich wyleczyć.
Co robić, gdy pacjent skarży się na objawy cielesne, a rzeczywistej choroby somatycznej nie ma? W nowej klasyfikacji amerykańskiej DSM-5 uwzględniono taką sytuację w zbiorze „Zaburzenia z objawami somatycznymi”. Nie charakteryzuje ich wspólna etiologia, lecz brak wystarczającego wyjaśnienia dla objawów, ich nieustępowanie, mimo leczenia skutecznego u większości pacjentów z podobnymi symptomami, a także nadmierna troska pacjenta o swoje zdrowie i tendencja do szukania pomocy u lekarzy. Znalazły się tam trzy jednostki: zaburzenia z objawami somatyzacyjnymi, lęk o zagrożenie poważną chorobą lub nawet śmiercią – hipochondria oraz zaburzenia konwersyjne, czyli dawniejsza histeria.
Zaczynając od tej ostatniej grupy, pacjenci z zaburzeniami z objawami konwersyjnymi mogą mieć m.in. objawy rzekomo neurologiczne, czyli czynnościowe objawy neurologiczne, takie jak: niedowład, ślepota, głuchota, podwójne widzenie, poczucie obcego ciała w gardle lub trudności z przełykaniem, zaburzenia równowagi lub koordynacji, nietrzymanie lub zatrzymanie moczu, drgawki itp. Objaw konwersyjny (czuciowy, motoryczny) to zmiana sposobu funkcjonowania organizmu bez fizycznej lub fizjologicznej nieprawidłowości. W przykładzie klinicznym opisywanym w książce Jamesa Morrisona „DSM-5 bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów”, kobieta zaczęła jąkać się w chwili publicznego zabrania głosu w dyskusji nad gwałtem, mając w życiorysie, głęboko wyparty ze świadomości, taki epizod – tu nagle przywołany. Mąż może chwilowo ogłuchnąć, nie chcąc słuchać wyjaśnień żony dotyczących zdrady, z czym wolałby się nie konfrontować itp. Coś wcześniej nieuświadomione jest za trudne, niemożliwe do przeżycia, a gdy zostało wywołane – zostaje zamienione w objaw. Jednak związek przyczynowy między objawem a konfliktem czy stresem emocjonalnym nie musi być tak oczywisty. Zawsze należy wykluczyć chorobę neurologiczną (nowotwór mózgu i rdzenia kręgowego, SM) lub inne somatyczne, ale też np. lękowe. Choć klinicyści coraz lepiej odróżniają objawy konwersyjne od „prawdziwej” choroby, nadal niepokojąco łatwo jest popełnić błąd – pisze Morrison.
Inny obraz kliniczny ujawniają pacjenci cierpiący na zaburzenie z lękiem przed chorobą (ang. illness anxiety disorder, w dawnej klasyfikacji – hipochondria) – przedmiotem ich obaw jest np. rak, udar, zawał, SM, arytmia serca itd. W ramach diagnostyki są badani i leczeni, co bywa czasochłonne, nieskuteczne, niekiedy niebezpieczne (niepotrzebne badania inwazyjne, operacje chirurgiczne itp.). To zaburzenie psychiczne może prowadzić do znacznych ograniczeń funkcjonowania, do indywidualizacji, jeśli całe życie osoby nim dotkniętej zaczyna obracać się wokół domniemanej choroby i poszukiwania diagnozy.
Zaburzenia pod postacią somatyczną/zaburzenia z objawami somatycznymi – chodzi o to samo – o niewyjaśnione objawy fizyczne u pacjentów, którzy zresztą często twierdzą, że nie mają w życiu „żadnych” problemów – tylko na przykład przewlekle i ciężko cierpią na ból głowy czy kręgosłupa. Klasyczny pakiet objawów fizycznych, jakich pacjenci doświadczają z różnych – często wielu – okolic, to objawy bólowe, problemy z oddychaniem, pracą serca, dolegliwości brzuszne, zaburzenia miesiączkowania. Swój nieuświadomiony problem psychologiczny somatyzują w postaci objawów, np. bólu brzucha. Tło emocjonalne tego bólu jest często widoczne dla wszystkich wokół, tylko nie dla nich samych – bywa bowiem często nieuświadomioną reakcją posttraumatyczną.
Zaburzenie z objawami somatycznymi z przeważającym bólem czasem daje się powiązać z wypadkiem lub z wystąpieniem innej choroby somatycznej. Ale czynniki psychologiczne, mogące przyczyniać się do powstania lub podtrzymywania doświadczenia bólowego u pacjenta, nie mają znaczenia przy stawianiu tego rozpoznania. Decyduje o nim to, że dokładne badanie, np. ortopedy, nie wykazuje patologii wystarczającej do wyjaśnienia bólu, leki przeciwbólowe niemal wcale nie przynoszą ulgi, zabiegi fizjoterapeutyczne go potęgują, a ból – zgodnie ze swoją naturą – znacząco wpływa na życie pacjenta, zwłaszcza na jego zdolność do pracy.
– W psychiatrii funkcjonują dwie równoległe klasyfikacje: międzynarodowa klasyfikacja ICD-10 i klasyfikacja amerykańska DSM-5 – wyjaśnia psychiatra, dr Sławomir Murawiec z Centrum Terapii Dialog w Warszawie. Idea obecna w tym drugim wymienionym systemie klasyfikacji jest taka: bez względu na etiologię zaburzeń, w których psychika objawia się objawami cielesnymi, wszystkie one są tu włożone do jednego zbioru. Pragmatycznie i nowatorsko.
– Zaburzenia z objawami somatycznymi prawdopodobnie najlepiej byłoby leczyć farmakologicznie lekami przeciwdepresyjnymi (SSRI) oraz psychoterapią, która pozwoliłaby je zrozumieć i po której mogłaby nastąpić zamiana objawu fizycznego na treść psychiczną – mówi dr Murawiec. – Doraźnie pomóc może lek uspokajający, tylko że to może być pułapka – dodaje. – Możemy dać lek uspokajający, by pokazać pacjentowi, że jego objawy są związane z lękiem i napięciem, ale jak on to za bardzo polubi, to może rozwinąć uzależnienie. Miałem taką pacjentkę: samotna, bała się, że skończy na podobieństwo innych członków rodziny – na chorobę Parkinsona, otępienie. Dla jej otoczenia było widoczne jej przerażenie, a ona sama skarżyła się „tylko” na ból opasujący na wysokości jamy brzusznej. Samotna i przerażona – nie potrafiła się z tym skonfrontować i „zamieniła” to na ból somatyczny.
Przy zaburzeniach konwersyjnych ważne jest uświadomienie sobie przez pacjenta – dzięki psychoterapii – nurtującego go problemu. Leki nie zawsze są koniecznie. W hipochondrii – z jednej strony mogą pomóc leki typu SSRI, dając choremu dystans do przeżywanego lęku, a z drugiej strony uświadomienie sobie związku pomiędzy przebytą traumą a objawami może go skłonić do szukania pomocy w psychoterapii.
Pacjenci obciążeni zaburzeniami z objawami somatycznymi na propozycję psychoterapii na ogół ostro protestują: „Jestem zagrożony zawałem – co tu ma do rzeczy psychoterapia?”. Dopiero jednak dokonanie połączenia objawów z traumatycznym przeżyciem daje im szansę na wyleczenie. Pacjentów hipochondrycznych trudno jest leczyć. Boją się bowiem także leków – kończą leczenie na pierwszej tabletce z powodu „strasznych” objawów ubocznych. Boją się, czy lek nie zaszkodzi im na serce – gdy jest ono w centrum ich lęku przed chorobą. Boją się o swoje życie.
Skądinąd hipochondria może się lekarzowi wydawać absurdalna. Po uzyskaniu negatywnych wyników zleconych badań, gdy pacjent nadal się upiera, że ma np. raka, arytmię serca lub SM, lekarz może czuć się sfrustrowany. Jeśliby jednak rozumiał, że pacjent czuje się jak na polu walki, może okazałby mu więcej cierpliwości. Może zadałby pytanie – co takiego się stało w pana życiu? Gdyby usłyszał np.: „Brat mi umarł na rękach na zawał, a ja się boję, że umrę na to samo” – poczuje empatię. Ci pacjenci naprawdę uważają, że z całą pewnością są chorzy. Rzeczywiście odczuwają ból i inne dolegliwości i ta propozycja – pozbawiająca ich, w ich mniemaniu, wiarygodnego i naznaczonego cierpieniem motywu szukania pomocy u lekarza – „robi z nich wariata”. To trzeba rozumieć – podkreślają – i autor „Praktycznego przewodnika dla klinicystów”, i doktor Murawiec, próbujący przybliżyć niebłahe tło psychologicznych cierpień pacjentów z zaburzeniami z objawami somatycznymi i z lękiem przed chorobą lekarzom pierwszego kontaktu.
Przykład kliniczny 1
Wielu kolejnych lekarzy nie znalazło adekwatnego wyjaśnienia – na podstawie wywiadu, wyników badań laboratoryjnych i badania fizykalnego – dla ciężkich objawów somatycznych (ból w różnych miejscach ciała, ze strony układu pokarmowego, rozrodczego), ograniczających funkcjonowanie osobiste, społeczne i zawodowe pacjentki, którym przez całe lata poświęcała ona wiele czasu i wysiłku. Nie osiągnęli też złagodzenia objawów po przepisanej terapii, zwykle skutecznej przy danym rozpoznaniu. Na liście diagnoz różnicowych znalazły się: stwardnienie rozsiane, nowotwory rdzenia kręgowego, choroby serca i płuc. Wykluczyli też kilka zaburzeń psychicznych i emocjonalnych (zaburzenia lękowe, psychotyczne, dysocjacyjne lub związane ze stresem). Nie wiedzieli, jak pacjentce pomóc.
Okazało się, że gdy miała 2 lata, a jej brat kilka miesięcy, ojciec porzucił rodzinę. Matka pracowała jako kelnerka i żyła z kolejnymi mężczyznami, z jednym z nich uciekła, porzucając swoje dzieci. Kolejni lekarze rozczarowali pacjentkę. Liczyła na tego, który zebrał ten wywiad. Jak napisał – nawet udało się jej uśmiechnąć.
Przykład kliniczny 2
Młody człowiek wykazuje wyraźne i przesadne zaniepokojenie chorobą, której, zgodnie z zapewnieniami lekarzy, nie ma. Przejawia wysoki poziom lęku i niski próg pobudzenia. Kiedy miał kilkanaście lat, umarł jego ojciec, który w dzieciństwie cierpiał na gorączkę reumatyczną, co spowodowało u niego powiększenie serca. Ojciec umarł, bo nie dbał o siebie, więc pacjent dba o siebie, bo boi się, że umrze. Jest to reakcja posttraumatyczna – ktoś styka się z chorobą, i myśli sobie: jeżeli on umarł, to i ja mogę umrzeć. Muszę zacząć dbać o siebie, żeby uniknąć choroby. Pacjent, który boi się choroby serca, reaguje na informacje dotyczące chorób serca. Wyławia je z tysiąca innych informacji (cyberchondryk z Internetu). Hipochondria bywa zwana „chorobą trzeciego roku medycyny” – student „jest chory” na wszystkie choroby, o jakich się uczy. Ponieważ jednak nawet hipochondrycy nie są nieśmiertelni – pisze Morrison – wykluczenie zaburzeń somatycznych pozostaje ważnym zadaniem klinicysty. Zaniepokojenie własnym stanem zdrowia może występować w innych zaburzeniach psychicznych: w zaburzeniach dysmorficznych, lękowych (uogólnione, z napadami paniki, obsesyjno-kompulsyjne). Gdy pojawia się w schizofrenii, ma na ogół charakter urojeniowy i dziwaczny, w depresji jest zgodny z ego, może wynikać z melancholii.